O Programa Fraude Zero é uma iniciativa proativa que tem por objetivo proteger os cooperados, beneficiários, colaboradores e a própria cooperativa contra práticas fraudulentas e abusivas no âmbito de suas atividades.
O robusto programa, que envolve todas as áreas da Unimed Rio Preto, além de rede prestadora, fornecedores, comunidade e demais agentes que se relacionam com a cooperativa, foi desenvolvido com base no cenário nacional da saúde suplementar que, constantemente, é prejudicado por conta do tema.
Desenvolvido com uma abordagem estratégica, o Programa representa o compromisso da Unimed S. J. do Rio Preto com a transparência, integridade e qualidade na prestação de serviços.
Para se ter uma ideia, o setor faturou, em 2022, em torno de R$270 bilhões em todo o Brasil. Segundo estudo da Ernst Young (EY), encomendado pelo Instituto de Estudos da Saúde Suplementar (IESS), cerca de 11,1% a 12,7% dessa receita foi impactada por fraudes e desperdícios, o que equivale a um prejuízo estimado em R$34 bilhões. Em 2023, o faturamento do setor foi em torno de R$320 bilhões, e certamente o prejuízo foi ainda maior.
Diante desse cenário complexo, o Programa Fraude Zero surge como uma resposta eficaz e abrangente para identificar, prevenir e combater quaisquer formas de fraudes, desde simples inconsistências e desperdícios, até os esquemas mais elaborados que acometem o setor de saúde suplementar no Brasil. E os tipos de fraudes na saúde suplementar são muitos:
Fraudes
Falsos procedimentos
Realizar procedimentos não cobertos pelo plano e emitir recibos falsos ou inflacionar pedidos de reembolsos são práticas fraudulentas
Compartilhamento de carteirinha
Emprestar a sua carteirinha ou permitir que outra pessoa se passe por você para usar o seu plano de saúde é crime, e as pessoas envolvidas estão sujeitas às punições previstas em lei, como estelionato e falsidade ideológica.
Inclusão de procedimentos não realizados
Inclusão de procedimentos que não foram realizados sem o conhecimento do beneficiário nas guias de atendimento, aumentando os custos reais, e, consequentemente, o valor dos planos.
Sessões não realizadas
Inclusão de procedimentos que não foram realizados sem o conhecimento do beneficiário nas guias de atendimento, aumentando os custos reais, e, consequentemente, o valor dos planos.
• Omissão de doenças pré-existentes por parte do beneficiário;
• Falsificação de documentos;
• Superfaturamento do valor dos serviços;
• Cobrança de serviços não cobertos pelo plano de saúde (cuidador, creche, atendimento domiciliar, etc.)
• Emissão de boletos falsos;
• Favorecimentos;
• Adulteração de procedimentos;
• Propina;
• Empréstimo de matrícula.
Por meio de uma combinação de ferramentas de análise de dados, auditorias rigorosas, monitoramento contínuo e colaboração de seus Cooperados, Colaboradores e Clientes, a Unimed S. J. do Rio Preto reforça seu compromisso com a ética e a responsabilidade corporativa.
Este programa objetiva contribuir para uma comunidade mais saudável e confiável e não apenas protege os interesses dos beneficiários, garantindo que recebam os cuidados de saúde adequados e justos, mas também salvaguarda os recursos da cooperativa, promovendo a sustentabilidade e o crescimento a longo prazo.
A informação é fundamental para combater golpes e fraudes na área da saúde. Em caso de suspeitas de más práticas, fraudes ou desvios entre em contato com a Unimed S. J. do Rio Preto através do Canal de Denúncias: